12月25日，湖南省人民政府省長許達(dá)哲主持召開省政府常務(wù)會(huì)議，審議通過了《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》（后簡稱《辦法》）。據(jù)悉，這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后全國首部基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理地方立法。

據(jù)湖南省人民政府法制辦公室社會(huì)立法處處長盧建華介紹，近年來，湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了明顯成效，但因《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理的規(guī)定過于原則，導(dǎo)致湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作出現(xiàn)了一系列問題：一是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳較多。部分參保單位瞞報(bào)、漏報(bào)、少報(bào)工資總額和參保人數(shù)，故意少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；有的地方隨意減免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳不到位、入不敷出。二是醫(yī)保基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象嚴(yán)重。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)減免醫(yī)療費(fèi)自負(fù)部分；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取冒名住院、虛假檢查治療、不合理醫(yī)療等手段套取醫(yī)保基金。三是基金支付壓力大。2016年，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)共133個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)低于3個(gè)月（含3個(gè)月）的統(tǒng)籌區(qū)有45個(gè)。2017年上半年，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有43個(gè)統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除預(yù)留保險(xiǎn)費(fèi)和未付醫(yī)療費(fèi)后，全省處于警戒水平線邊緣。四是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的監(jiān)督職能長期弱化。長期以來，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和參保單位、參保人員同時(shí)行使經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督管理職能，既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，又當(dāng)“裁判員”。而社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的監(jiān)督職能分散在3-4個(gè)處（科）室，監(jiān)督管理力度不大。

為規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的行為，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、參保單位合法權(quán)益，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)制，湖南省政府法制辦審查修改了省人社廳起草的《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法（草案）送審稿》。這次審議通過的《辦法》以問題為導(dǎo)向，對(duì)湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保與繳費(fèi)、協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)與確定、就醫(yī)與購藥及其監(jiān)督管理等作出了全面規(guī)范。

針對(duì)此前各地在協(xié)議機(jī)構(gòu)基本條件、申請(qǐng)資料、評(píng)估規(guī)則、協(xié)議文本、辦理時(shí)限等方面的操作容易出現(xiàn)混亂的問題，《辦法》在全國地方立法中首次對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、評(píng)估、確認(rèn)等作出一系列具體明確的規(guī)定，大大減少了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的裁量權(quán)和權(quán)利尋租空間。其中，《辦法》第五條規(guī)定：“實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理制度。按照‘公平、公正、公開’的原則，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店根據(jù)自身服務(wù)能力和業(yè)務(wù)需要，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得收取或者變相收取任何費(fèi)用。”第十六條規(guī)定：“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照國家和省人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門有關(guān)規(guī)定對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，在收到申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)將書面評(píng)估意見送達(dá)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)，并與所有符合條件的機(jī)構(gòu)平等協(xié)商，依法簽訂服務(wù)協(xié)議。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估意見不服的，可以向本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申訴，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)作出答復(fù)。”

長期以來，因管理制度缺失，就醫(yī)與購藥成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)和騙取基金支出的主要環(huán)節(jié)。為此，《辦法》對(duì)這兩個(gè)環(huán)節(jié)中涉及的主體——協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的行為作出了全面而又具體的規(guī)范。其中，關(guān)于協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的禁止性規(guī)定分別達(dá)10項(xiàng)和5項(xiàng)，并重點(diǎn)對(duì)禁止不合理醫(yī)療費(fèi)用作了規(guī)定。針對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用是造成醫(yī)保基金浪費(fèi)重要因素的情況，《辦法》在全國地方立法中首次對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定制度作了具體規(guī)定。第四十一條規(guī)定：“本辦法所稱不合理醫(yī)療費(fèi)用，是指協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員超出參保人員病情實(shí)際需要，進(jìn)行不合理檢查、不合理用藥和不合理治療并由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。不合理醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定初核、復(fù)審、決定相分離的審核制度。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定有異議的，可以向本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)申請(qǐng)重新認(rèn)定；對(duì)專家委員會(huì)認(rèn)定不服的，可以向上一級(jí)專家委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅握J(rèn)定。上一級(jí)專家委員會(huì)的認(rèn)定或者省基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)的認(rèn)定為最終認(rèn)定。專家委員會(huì)組成及其對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)定的具體辦法，由省人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革行政部門制定。”

針對(duì)湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)督管理不到位的情況，《辦法》以強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督為重點(diǎn)，規(guī)定了政府監(jiān)督、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門監(jiān)督和財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督等一系列監(jiān)督制度，其中首次通過地方立法建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法失信行為記錄歸集公示制度。第三十二條規(guī)定：“縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過本部門網(wǎng)站或者本級(jí)人民政府網(wǎng)站及時(shí)向社會(huì)公布協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議藥店的違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果。”同時(shí)，《辦法》對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)和其他部門及其工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和參保單位、參保人員的法律責(zé)任作了實(shí)施性規(guī)定，其中列舉了應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員進(jìn)行責(zé)任追究的10種情形。